Синдром второго удара

Тарег Бей

* Калифорнийский университет, Медицинская школа Ирвина

Брайан Остик

† Christiana Care Emergency Medicine, Ньюарк, Делавэр

Абстрактный

Спорный термин, впервые описанный Сондерсом и Харбо [1] в 1984 г., «Синдром второго удара» (SIS) состоит из двух событий. Как правило, это касается спортсмена, страдающего постконтузионными симптомами после травмы головы. 2 Если в течение нескольких недель спортсмен возвращается к игре и получает вторую травму головы, может возникнуть диффузный отек мозга, грыжа головного мозга и смерть. SIS может произойти при любых двух событиях, связанных с травмой головы. Хотя это случается редко, но для молодых, здоровых пациентов это разрушительно, но они могут умереть в течение нескольких минут. Врачи скорой помощи должны знать об этом синдроме и консультировать пациентов и их родителей относительно того, когда позволить спортсмену вернуться в игру. Кроме того, мы предоставляем рекомендации по надлежащему наблюдению и оценке со стороны специалиста, когда это необходимо.

ВСТУПЛЕНИЕ

Споры вокруг синдрома второго удара (SIS), состояния настолько редкого, что даже частота его возникновения ставится под сомнение. С 1980 по 1993 год Национальный центр исследований катастрофических спортивных травм в Чапел-Хилл, Северная Каролина, выявил 35 вероятных случаев заболевания среди игроков в американский футбол. 2 Однако эта заболеваемость ставится под сомнение из-за отсутствия подобных отчетов по австралийскому футболу, несмотря на высокий уровень участия и процент сотрясений мозга, примерно в восемь раз превышающий аналогичный показатель в американском футболе 1win официальный сайт букмекерской. Более того, в европейской литературе нет подобных сообщений. Однако в июльском 2007 г. отчете eMedicine, обобщающем статью в Американском журнале спортивной медицины, отмечалось:

«Исследование американских футболистов средней школы и колледжей продемонстрировало 94 катастрофических травмы головы (значительное внутричерепное кровотечение или отек) за 13-летний период. 3 Из них только два произошли на уровне колледжа. Семьдесят один процент школьников, получивших такие травмы, в прошлом сезоне имели сотрясение мозга, а 39% играли с остаточными симптомами ». 4

Роппер и Горсон 5 определяют сотрясение мозга как немедленную и временную потерю сознания, сопровождающуюся кратковременной амнезией после удара по голове. Событие сопровождается антероградной и ретроградной амнезией. 6 Ретроградная амнезия может длиться от нескольких мгновений до нескольких дней до травмы головы. Степень и период антероградной потери памяти обычно короче ретроградной. 5

SIS основан на редких и в основном спорных случаях, когда вторая легкая травма головы у детей вызвала массивный отек головного мозга. МакКрори 7 указывает, что SIS, скорее, является состоянием, представляющим «диффузный церебральный отек», следствием черепно-мозговой травмы с диффузным отеком мозга, хорошо распознаваемой у детей. Хотя существуют споры по поводу частоты SIS, многие авторы согласны с тем, что синдром встречается редко. 7, 8 Хотя это может утешить врачей скорой помощи, к SIS все же следует относиться серьезно, поскольку последствия могут быть серьезными.

Эпидемиология

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, около 1,1 миллиона пациентов с нефатальной черепно-мозговой травмой (ЧМТ) ежегодно проходят лечение и выписываются из отделений неотложной помощи больниц (ED) США. 9 По оценкам, 300 000 ЧМТ имеют легкую или умеренную форму 10, а около 235 000 требуют госпитализации. 9 Сотрясение мозга - не редкость, от которой ежегодно страдают около 128 человек на 100 000 жителей США. Самый высокий уровень сотрясений мозга встречается у детей раннего возраста, при этом спортивные и велосипедные аварии составляют большинство случаев в возрастной группе от 5 до 14 лет. Падения и автомобильные аварии - самые частые причины сотрясения мозга у взрослых. 5 Эпидемиологических данных о SIS немного. Большая часть информации поступает из историй болезни или серий. 8 Общая частота вторичного сотрясения мозга и, следовательно, SIS неизвестна.Одна из причин отсутствия систематических эпидемиологических данных связана с разногласиями по поводу определения SIS. 4, 5

Сотрясение

Слово «сотрясение» происходит от латинского глагола concutere.(«Сильно встряхнуть»). 11 Сотрясение мозга определяется как немедленная и преходящая потеря сознания (LOC), сопровождающаяся кратковременной амнезией после удара по голове. При постконтузивном синдроме до трех симптомов возникают в течение менее четырех недель после первоначального LOC. 5 К ним относятся головная боль, головокружение, утомляемость, бессонница, раздражительность и непереносимость алкоголя, а также другие симптомы, такие как субъективная концентрация, память или интеллектуальные трудности без нейропсихологических доказательств выраженного нарушения. 5 В статье, подводящей итоги Второй Международной конференции по сотрясению мозга в спорте (Прага, 2004 г.), McCrory et al. 12 различают простые и сложные сотрясения мозга. Простое сотрясение мозга - это спортивная травма, которая проходит без осложнений в течение десяти дней,тогда как сложный включает стойкие симптомы в течение десяти дней или дополнительные симптомы судорог, когнитивных нарушений, головной боли или спутанности сознания при физической нагрузке.

Степень сотрясения амнезии примерно коррелирует с продолжительностью потери сознания и тяжестью травмы головы. Антероградная амнезия - это неспособность запоминать новую информацию. Ретроградная амнезия - это неспособность вспомнить события, предшествовавшие травматическому повреждению. В некоторых редких случаях амнезия может распространяться на несколько дней или дольше. 5 Эксперты по содержанию согласны с тем, что все сотрясения мозга требуют осмотра врачом. 12 Повторные травмы головного мозга, включая сотрясения мозга, происходящие в течение длительного периода от недель до лет, могут привести к неврологическому и когнитивному дефициту, особенно у боксеров. 10, 13

Оценки когнитивной области часто рассчитываются на основе тестов руководителей, внимания и памяти. Новые высокотехнологичные методы включают диффузионную тензорную визуализацию (DTI), которая является более новым методом оценки целостности аксонов in vivo. DTI характеризует целостность белого вещества. 14 В обзоре 18 случаев молодых спортсменов, получивших вторую травму головы до первой, выяснилось, что Mori et al. 8 выяснили, что десять из 18 не теряли сознание. Однако после второй черепно-мозговой травмы восемь человек прошли компьютерную томографию черепа, которая выявила субдуральную гематому. 8 Симптомы и проявления тяжелого сотрясения мозга могут быть идентичны SIS. EP редко знает о сотрясении мозга, имевшем место до нескольких дней или недель раньше. Таким образом, оценка и лечение этих двух объектов производятся по одному и тому же алгоритму.

Патофизиология синдрома второго удара

У пациента с первоначальным сотрясением мозга может развиться отек головного мозга, что является причиной потери сознания, нарушения памяти, дезориентации и головной боли. Однако саморегулирующие механизмы мозга компенсируют этот механический и физиологический стресс и защищают от массивного отека. Считается, что это достигается за счет резкого ограничения мозгового кровотока, что приводит к накоплению лактата и внутриклеточному ацидозу. 15 После начальной фазы возникает состояние измененного церебрального метаболизма, которое может длиться десять дней, 16 включая снижение синтеза белка и снижение окислительной способности. 11 Обширные экспериментальные исследования позволяют предположить, что потеря сознания после травм головы, развитие вторичных повреждений головного мозга,а повышенная уязвимость мозга после первоначального повреждения может быть объяснена в основном характерными ионными потоками, острыми метаболическими изменениями и изменениями мозгового кровотока, которые происходят сразу после сотрясения мозга. Концентрация внеклеточного калия в головном мозге может резко возрасти после сотрясения мозга с последующим гиперметаболизмом, продолжающимся до десяти дней. Это делает мозг более уязвимым и предрасположенным к смерти после второго сублетального воздействия еще меньшей интенсивности. 11 Фишер и Вака 17 приходят к выводу, что, когда пациент получает «второй удар», мозг теряет способность саморегулировать внутричерепное и церебральное перфузионное давление. В тяжелых случаях это может привести к отеку головного мозга с последующей грыжей головного мозга. Сообщается, что смерть наступает в течение двух-пяти минут.обычно не хватает времени на стабилизацию или транспортировку спортсмена с игрового поля в ED. Эта смерть может произойти гораздо быстрее, чем эпидуральная гематома. 18 Брюс и др. 19 указывают на то, что отек мозга при незначительной травме головы более значим у маленьких детей, чем у взрослых. Для описания этого явления использовался термин «злокачественный отек мозга». Необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы определить, связаны ли злокачественный отек мозга и SIS, и когда они возникают, или даже возникают ли они в результате одного и того же процесса.Необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы определить, связаны ли злокачественный отек мозга и SIS, и когда они возникают, или даже возникают ли они в результате одного и того же процесса.Необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы определить, связаны ли злокачественный отек мозга и SIS, и когда они возникают, или даже возникают ли они в результате одного и того же процесса.

Клиническое обследование после травмы головы

После любой травмы головы, наблюдаемой в отделении неотложной помощи или на догоспитальном этапе, необходимо оценивать и лечить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Даже при отсутствии явных признаков, указывающих на травму шейного отдела позвоночника или спинного мозга, таких как боль или болезненность в задней средней линии, парестезии, слабость в конечностях или подавленное сознание, следует предполагать травму и проводить иммобилизацию и рентгенографию. Тщательный сбор анамнеза является обязательным и должен быть взят у пациента, если он знаком, или у свидетеля. Важная информация включает механизм травмы, потерю сознания, предыдущие сотрясения мозга, судороги в анамнезе, преходящую слабость или парестезии, затруднения при ходьбе, недержание мочи или кишечника, а также употребление алкоголя или наркотиков. Следует провести тщательный общий физический осмотр, уделяя особое внимание неврологическому обследованию.

Диагностическая визуализация

Если есть подозрение на серьезное структурное повреждение головного мозга, необходима немедленная компьютерная томография (КТ) головы. 20 КТ обычно легче получить и более чувствительна, чем магнитно-резонансная томография (МРТ), для обнаружения острого внутричерепного кровотечения и выявления хирургически обратимого повреждения. 21 КТ необходимо проверить на предмет интрапаренхиматозного, экстрааксиального, внутрижелудочкового или субарахноидального кровотечения, диффузного отека мозга, проявляющегося потерей серо-белого перехода и сдвига средней линии. В случае анатомической аномалии следует обратиться к нейрохирургу.

Уход

Как указано выше, истинная SIS включает в себя грыжу мозга и смерть в течение нескольких минут. Следовательно, шансы увидеть острый SIS в отделении неотложной помощи маловероятны. При подозрении необходимо немедленно стабилизировать состояние пациента, уделяя особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей и проконсультироваться с нейрохирургией. Cantu 22 также рекомендует быструю интубацию и маннитол для минимизации заболеваемости. Это не было проверено и основано на мнении экспертов. Использование маннита при лечении внутричерепного давления (ВЧД) показывает небольшой положительный эффект. Однако данных об эффективности догоспитального введения маннита недостаточно. 23 При лечении повышенного ВЧД интубированный пациент должен поддерживать нормокапнический режим на уровне около 30 мм рт.24 Недавняя литература предполагает, что гипертонический раствор развивается как реальная альтернатива манниту или может использоваться при резистентной внутричерепной гипертензии. Данные о безопасности применения гипертонического раствора при лечении внутричерепной гипертензии очень ограничены, а эффективность и продолжительность снижения ВЧД предсказать сложно. 25

Профилактика

Спортсмену, у которого все еще наблюдаются признаки сотрясения мозга, нельзя позволить вернуться в игру. К таким признакам относятся усталость, головная боль, дезориентация, тошнота, рвота, ощущение «в тумане» или «замедленность», а также другие отличия от исходного уровня пациента. 18 Если есть какие-либо сомнения относительно серьезности травмы, пациенту или спортсмену не следует разрешать возобновлять игру.

Сложность заключается в том, чтобы выбрать подходящий вариант возврата к игре, когда у спортсмена полностью отсутствуют симптомы. Родители, учителя и тренер должны внимательно наблюдать за спортсменом. Спортсмены средней школы и те, кто имеет возможность получить стипендию, особенно постараются убедить родителей и тренеров в том, что они чувствуют себя хорошо, чтобы возобновить игру. Существуют различные мнения относительно того, когда пациенту после контузии следует возобновить игру. Cantu 18 предлагает систему оценок степени тяжести сотрясения мозга от 1 до 3 (таблица 1). Три широко используемых клинических руководства рекомендуют время и уровень участия после первого сотрясения мозга. 3, 4, 5 К сожалению, ни один из них не основан на доказательствах, и их рекомендации сильно различаются. Некоторые даже обсуждают поэтапный подход к возвращению в игру.EP должен быть направлен на первоначальную стабилизацию, визуализацию и исключение опасных для жизни или поддающихся хирургическому лечению очагов поражения. EP должен также обеспечить соответствующее амбулаторное наблюдение нейрохирурга или спортивного врача, имеющего опыт работы с симптомами сотрясения. Хотя информация о SIS присутствует в медицинской литературе, ее описание в 1984 году может оставить некоторых неспециалистов неосведомленными о потенциальной опасности. В настоящее время наиболее широко распространены и используются рекомендации, предложенные Американской академией неврологии 26, перечисленные в таблице 2.Хотя информация о SIS присутствует в медицинской литературе, ее описание в 1984 году может оставить некоторых неспециалистов неосведомленными о потенциальной опасности. В настоящее время наиболее широко распространены и используются рекомендации, предложенные Американской академией неврологии 26, перечисленные в таблице 2.Хотя информация о SIS присутствует в медицинской литературе, ее описание в 1984 году может оставить некоторых неспециалистов неосведомленными о потенциальной опасности. В настоящее время наиболее широко распространены и используются рекомендации, предложенные Американской академией неврологии 26, перечисленные в таблице 2.

Таблица 1

Система оценки сотрясения мозга на основе данных Cantu 4

Популярные слоты